MODULO RICHIESTA BUONI SPESA EMERGENZA COVID – 19
COMUNE DI FRANCAVILLA FONTANA



    Ai Servizi Sociali del Comune di Francavilla Fontana

    Oggetto: ISTANZA DI ACCESSO ALLE MISURE DI SOLIDARIETÀ ALIMENTARE DI CUI ALLA DELIBERA DI GIUNTA COMUNALE 361 DEL 02.12.2020

    INFORMAZIONI PERSONALI









    Domiciliato in








    formula istanza di accesso al beneficio delle misure di solidarietà alimentare
    In particolare, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale ex Legge 445/2000 (art. 495 c.p.),

    DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ


    di avere un Patrimonio Mobiliare inferiore ad € 6.000,00 aumentata di € 1.000,00 per ogni componente oltre al dichiarante, alla data del 30/11/2020 ed una delle seguenti condizioni:

    (1) la sussistenza di una temporanea situazione di difficoltà economica indotta dall’emergenza epidemiologica da covid-19, ed eventuale percepimento di cassa integrazione in deroga (cig covid) di importo inferiore ad € 500,00 mensili, aumentata di € 50,00 per ogni componente familiare oltre al dichiarante e comunque inferiore ad € 800,00 mensili

    (percepito Euro)

    (2) la sussistenza di una condizione di bisogno stabile o abituale certificata da una situazione economica ISEE che si attesti al di sotto del valore soglia di € 5.000,00 e forme di sostegno pubblico (cassa integrazione ordinaria, stipendi, Naspi, pensioni, pensioni sociali, pensione di inabilità, reddito di cittadinanza, reddito di emergenza, contributi connessi a progetti personalizzati di intervento, altre indennità speciali/bonus connesse/i all’emergenza coronavirus, comunque denominate e da qualsiasi ente riconosciute ecc.) di importo inferiore ad € 500,00 mensili, aumentata di € 50,00 per ogni componente familiare oltre al dichiarante e comunque inferiore ad € 800,00 mensili.

    (percepito Euro)



    Allegare Attestazione ISEE in corso di validità (formato pdf, massimo 3MB);

    (3) la sussistenza di una condizione di disoccupazione/inoccupazione dal 1° gennaio 2019 e forme di sostegno pubblico (cassa integrazione in deroga, Naspi, pensioni, pensioni sociali, pensione di inabilità, reddito di cittadinanza, reddito di emergenza, contributi connessi a progetti personalizzati di intervento, altre indennità speciali/bonus connesse/i all’emergenza coronavirus, comunque denominate e da qualsiasi ente riconosciute ecc.) di importo inferiore ad € 500,00 mensili, aumentata di € 50,00 per ogni componente familiare oltre al dichiarante e comunque inferiore ad € 800,00 mensili

    (percepito Euro)

    COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE OLTRE IL DICHIARANTE
    COMPONENTE 1





    COMPONENTE 2





    COMPONENTE 3





    COMPONENTE 4





    COMPONENTE 5





    COMPONENTE 6







    Ai sensi del D.Lgs e del Regolamento UE n. 679/2016, si informa che i dati contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati e utilizzati esclusivamente per le finalità istituzionali ad esso collegate.



    Allega, a pena di irricevibilità dell’istanza, un documento di riconoscimento del sottoscrittore (formato pdf, massimo 3MB);